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SANTE PUBLIQUE : Octobre 2010

Hépatite C : agir en terrain précaire

Aujourd’hui, la majorité des personnes atteintes d’hépatite C sont en situation de précarité. Et, souvent, elles échappent au traitement.

Parmi les 221 000 cas d’hépatite C recensés, la plupart (1) concernent des personnes en situation de précarité, parmi lesquelles les usagers de drogues. Souvent, ces personnes échappent au diagnostic car elles ne sont pas, ou plus, dans une trajectoire de soins. Et beaucoup échappent à une prise en charge, parce qu’elles n’en ont pas la possibilité matérielle ou psychologique. Une situation perfectible, sachant que, selon le Plan national de lutte contre les hépatites B et C (2009-2012), 50 % pourraient être guéris.

Dès lors, comment favoriser le traitement d’un patient en rupture sociale ? C’est à cette difficulté que veulent répondre les réseaux de microstructures médicales, forme de réseaux de santé, développés à partir de 2000 en Alsace, puis à Narbonne, Marseille ou Tarbes. Le docteur George-Henri Melenotte, président de l’association RMS Alsace, raconte : « Notre idée était de remettre les personnes souffrant d’addictions au sein d’une prise en charge de proximité, par le biais d’un microcentre de soins. » La structure est bâtie autour du cabinet du médecin généraliste, lequel collabore avec un psychologue et un travailleur social, en liaison avec un référent hospitalier et d’autres professionnels libéraux.

Encadrer pour soigner

Pour chaque patient, un bilan médical et médico-social complet est réalisé par les trois professionnels. Puis, parallèlement aux consultations, la personne est reçue chaque semaine par le psychologue et / ou le travailleur social. Les interventions spécialisées ont lieu au sein du cabinet ou dans les locaux du réseau. Un tel encadrement favorise le soin : 80 % des patients bénéficient d’un dépistage de toutes les hépatites et 40 % de ceux infectés par l’hépatite C sont sous traitement. « Des taux supérieurs à ceux rapportés habituellement », insiste George-Henri Melenotte.
Depuis 2008, l’ANGREHC (2) expérimente une démarche semblable, en Seine-Saint-Denis et à Avignon, Montpellier ou Lille : des miniréseaux de proximité visent à réintégrer dans un parcours de soins les personnes isolées socialement. Parmi les patients suivis, environ un tiers est infecté par une hépatite C. Dans cette organisation, le médecin généraliste travaille de concert avec un « coursier » sanitaire et social. Le docteur Xavier Aknine, président de l’association, explique : « Quand un patient semble en situation de vulnérabilité ou de crise, le médecin fait appel au centre de ressources des miniréseaux qui coordonne cinq coursiers. L’un d’eux vient dresser un bilan complet des besoins sociaux et déterminer un plan coordonné d’actions ». Les objectifs médicaux et médico-sociaux sont fixés, les démarches sont orientées, de préférence, vers les professionnels déjà connus du patient. La prise en charge est donc temporaire, jusqu’à ce que les objectifs initiaux soient atteints.

Urgence médico-sociale

« Inutile de proposer des soins lorsqu’une personne n’a pas de toit », résume simplement George-Henri Melenotte. En effet, la question sociale se trouve au cœur du fonctionnement des microstructures ou des miniréseaux. Lesquels épaulent le patient dans ses démarches administratives, car celui-ci a souvent négligé ses droits. Dans les miniréseaux, le coursier assure un accompagnement physique du patient, pour ses démarches sociales ou de soins. « Nous pouvons assister des personnes en situation d’urgence et mettre en place des traitements dans des contextes où, habituellement, ce serait impossible », insiste Claire Rolland, médecin généraliste membre de RMS Alsace. George-Henri Melenotte renchérit : « Les usagers de drogues sont très demandeurs. En outre, ils respectent tant les rendez-vous hebdomadaires que les traitements. »

Facteur psychiatrique

Selon Xavier Aknine, c’est une évidence : « 80 % des usagers de drogues sous traitement de substitution sont suivis par un médecin généraliste, bien plus que par les Csapa [3]. C’est donc là qu’il faut améliorer le dépistage et l’accès au traitement. » L’ANGREHC milite d’ailleurs pour que la prescription du traitement de l’hépatite, réservée aux spécialistes, soit rendue possible pour les médecins généralistes de telles structures.
Loin d’être optionnelles, l’évaluation et la prise en charge psychiatriques constituent une condition essentielle du succès d’un traitement contre l’hépatite C. D’après le docteur Jean-Philippe Lang, psychiatre au centre hospitalier d’Erstein (Bas-Rhin), « ces patients cumulent souvent les problèmes : isolement, précarité, addictions, co-infection par le VIH, troubles psychiatriques. Ces derniers peuvent être un écueil pour initier ou conduire un traitement. »
Le pôle de référence « hépatite C » du CHRU de Strasbourg, en lien avec le service de Jean-Philippe Lang, a développé une consultation psychiatrique initiale systématique pour tous les primoarrivants au service d’hépatologie. Si nécessaire, la prise en charge repose sur une approche personnalisée dans laquelle des thérapies comportementales et cognitives, des séances en groupes ou des ateliers thérapeutiques sont proposés, améliorant ainsi le bilan psychiatrique et l’adhésion au traitement. « Nous travaillons en réseau avec les Csapa pour lesquels nous sommes un centre de ressources et, ponctuellement, de recours. Mais certains Csapa ne systématisent pas l’évaluation initiale. C’est regrettable car les épisodes psychiatriques aigus touchent 50 % des patients traités. L’évaluation en amont limite ce type d’événements et réduit les ruptures de traitement. »
Le pôle de référence travaille avec les autres acteurs impliqués : réseaux, centres hospitaliers, professionnels libéraux, structures médico-sociales, etc. « La coordination est essentielle car c’est par le travail du médico-social que l’accès au traitement est favorisé », insiste Jean-Philippe Lang. La boucle est bouclée : sensibilisation médico-sociale, consultation spécialisée, prise en charge globale du patient dans les dimensions médicales, psychiatriques et sociales. « D’une manière générale, c’est à nous, professionnels, de proposer un système de soins qui évite de saucissonner les besoins des patients, en adaptant nos pratiques, et non l’inverse », conclut le psychiatre.
En favorisant l’accès et la conduite du traitement, de telles initiatives pourraient probablement réduire le nombre des 4 200 décès annuels liés à l’hépatite C. Reste à garantir suffisamment de moyens aux acteurs de la lutte contre le virus. Le plan national 2009-2012 (lire l’encadre ci-dessus) doit répondre à cet enjeu.

Caroline Guignot

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